臨床美術士ステーション 応募申請フォーム 下記、応募申請フォームより必要事項をご明記の上、ご応募ください。事務局より後日改めてご連絡させていただきます。 ※は必須入力項目ですので必ずご記入をお願いいたします。 Japan ※お名前 氏名 ふりがな ※住まい 都道府県を選択ください。 北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県静岡県愛知県岐阜県三重県京都府滋賀県奈良県和歌山県大阪府兵庫県岡山県広島県山口県鳥取県島根県香川県徳島県高知県愛媛県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄 市町村名（例： 千代田区、藤沢市 他） ※E-mail 年齢 ※顔写真 ※掲載可能な顔写真（JPEG※最大サイズ5MB）をアップロードください。 （白い壁を背にするなど背景があまりないもの） ※資格 4級3級2級1級 最終資格取得指定校 職業/資格 ※複数選択可 1.医師2.看護師3.介護福祉士4.理学療法士5.作業療法士6.言語聴覚士7.社会福祉士8.臨床心理士9.ホームヘルパー10.ケアマネージャー11.生活支援員12.障がい者福祉施設職員13.カウンセラー14.保育士15.幼稚園教員16.小学校教員17.中学校教員18.高校教員19.大学・短大・大学院教員20.専門学校教員21.養護学校教員22.特別支援学級教員23.絵画教室講師24.美術家25.建築家26.デザイナー27.イラストレーター28.会社員・団体職員29.公務員30.自由業・自営業31.アルバイト・パート・派遣32.主婦33.無職34.その他(60文字まで) その他の資格（「34.その他」を選択した方） 主な臨床美術 活動状況 ※最低1つ 最大5つ迄 会場名／対象／頻度／人数 をご記入ください。 会場名／対象／頻度／人数 をご記入ください。 会場名／対象／頻度／人数 をご記入ください。 会場名／対象／頻度／人数 をご記入ください。 会場名／対象／頻度／人数 をご記入ください。 ※質問に各100字以上～150文字ぐらいで記述をお願い致します。 （1）臨床美術士になった理由 （2）現在の仕事について （3）今後の夢 ※セキュリティ認証 [recaptcha] Δ
